有些媽咪剖腹生產可以申請到保險理賠，有些人申請卻被拒絕，為什麼呢？懷孕生產是一件喜事，除了期待迎接愛的結晶之外，也希望能用最好的醫療，相對的也擔心醫療花費太高，然而，為了提升醫療品質的花費，又該如何轉嫁給保險公司？而我原本投保的保險生產懷孕時，又到底有沒有理賠？包含剖腹生產的沾黏貼片、凝膠和止痛針等等‥這些都可以申請嗎？
懷孕是除外責任，醫療險條款會將什麼會賠什麼除外以條文方式列在條款中！
決定不會理賠，要看除外條款
決定會理賠，要看除外條款的例外
因為並不是剖腹生產就會理賠喔，必須要是符合必要的醫療行為的剖腹產，保險才會理賠，如果只是挑黃道吉日去開刀的，保險就不會理賠了!
健康險除外條款
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
到底哪些是具備必要醫療行為的剖腹產呢？
常具爭議的話題多為懷孕、流產或分娩及其併發症列為除外事項…
但若發生必要的醫療行為，則醫療險還是能申請理賠，就是除外條款中的例外，一般除外條款中的例外會有四大類，與懷孕、剖腹產相關如下：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
一、常見的爭議，自然產為什麼保險公司不理賠？
曾經聽過生產某些公司會賠，而有些公司則不賠，聽起來不是很合理，而事實上是什麼原因呢？我們可以先了解，
在自然產這件事情上面，從保險的角度出發是屬於自然行為，也就是說「自然產」在醫療險當中，保險是不能申請理賠的。
而如果你進一步翻開條款來看的話，你會發現關於「分娩（生產）」這個項目，是被明文列在除外責任的，
換句話說
並非保險公司不賠，
而是在自然行為（自然產）之下，
保險本來就沒有理賠。
你也可以翻看看，有沒有可能是你本來保險，就沒有理賠這項了呢？
二、不是自願的剖腹產才有賠？
「自願」和「非自願」是怎麼認定的？就像我們知道的，通常需要剖腹是經由醫生所建議，
而在這樣的情況之下，我們所選擇的剖腹產就是「非自願」行為，
就是我們保險常常說的「必要醫療行為」，非自願剖腹當胎的生產花費，自然是保險必須理賠的。
當然也有人問：所以只要醫生認為「一定要剖腹」保險就會賠？其實還是要得看各家條款，
當然，政府有規定列舉多項「剖腹生產必須賠」的情況。
每家公司寬鬆程度不同，像下面這間公司寫法就是相對寬鬆，意思是上述沒提到的情形，還是有討論空間能夠放寬理賠。
三、如果我是準媽媽，保險又該留意什麼？
可以先試想看看，如果今天懷孕在生產過程中，會遇到那些花費呢？
有沒有可能因為剖腹過程為了避免沾黏，而選擇較好的貼片，或是剖腹後的止痛針施打，以及回復過程中的除疤凝膠等等‥
以現在剖腹的花費來看，平均4萬-6萬元是很常見的，因此在規劃上面，我們要留意的是「實支實付」醫療險的額度，
確保在真的需要剖腹生產時，可以接受比較好的醫療品質，並把花費轉嫁到保險公司身上。
特別的是，規劃醫療險要留意「投保時間點」，根據台灣的《保險法》規定：醫療險是不理賠投保前就有的疾病跟懷孕情形，
因此懷孕後才投保，即使是非自願剖腹產，也是不能申請理賠的喔！
簡單說，就是在懷孕之後才投保，這胎是不能理賠的！
因此要在預計懷孕之前就投保，而生產後我們責任也開始不一樣，所以最佳的時間點就在結婚之後，建議這時再來做一次保單檢視，家庭的保障會更完善。
四、先兆性流產進行安胎，可以理賠嗎?
先兆性流產：懷孕20週前
先兆性早產：懷孕21-37週
所謂先兆性流產，亦稱為切迫性流產，為早期懷孕20週以內，有些出血，感覺腹部微疼，子宮頸未開，且仍繼續懷孕中。由於已有流產的跡象，故為先兆性流產，先兆性流產可立即就醫而安胎。
條款若有將先兆性流產列為例外事項，安胎可理賠。而那些商品可理賠先兆性流產？歡迎私訊聯繫。
關於安胎的理賠，有些保險公司可以依照實際住院天數理賠，有些則有給付上限，有些按照上述條款就能理賠，有些則還需要必要醫療行為或意外導致才能申請理賠。
所以若擔心有此風險，建議先詢問您的保險服務人員，避免後續理賠爭議。
五、懷孕期間要先規劃寶寶保險嗎？
嬰幼兒先天性疾病/重大殘缺的發生，在醫療上發病分為早發及碗發型，平均發病年齡為8.5歲，嘗試多重診斷與治療方法，
嬰幼兒先天性重大殘缺的疾病確認期間長，平均需要2.5年，平均檢查費用34萬元，而後續治療與看護的花費更是巨大。
所以正確的投保方法為
趁懷孕期間研究清楚，一出生後立刻投保，
盡快度過30-90天的保險等待期，這樣就能將風險轉嫁保險公司來承擔。
把握投保的關鍵時期！
◎「懷孕、流產或分娩及其併發症」被列為不理賠的除外責任，
但若是會危及到孕婦的性命，或者是有礙優生學之遺傳性疾病，
醫生就會勸其接受治療，因此，這些情況不在除外責任的限制之內，醫療險是可以理賠的。
小總結
1.自然產不是醫療行為，在醫療險中是不能理賠的。
2.如果這次生產是必要性剖腹，就請和保險公司申請理賠吧！
---本文部分引自保險沃客、MY83保險網、好險在這裡---
健康險除外條款
到底哪些是具備必要醫療行為的剖腹產呢？
一、常見的爭議，自然產為什麼保險公司不理賠？
小總結
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